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秝林醫(yī)療慢病管理平臺是指按照國家政策和管理指南，圍繞常見慢?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂、冠心病、腦卒中、慢阻肺等）的管理流程，開展慢病預(yù)防、篩查、干預(yù)、治療、康復(fù)行為，慢病數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實現(xiàn)院內(nèi)慢病人群的健康全周期健康跟蹤與服務(wù)，為臨床研究提供數(shù)據(jù)支撐。

產(chǎn)品可用于醫(yī)院慢病管理，區(qū)域慢病管理，慢病科室，縣域慢病管理中心等場景。

（一） 建設(shè)背景

慢病是我國居民的主要死亡原因和疾病負(fù)擔(dān)，國家近年來高度重視慢病的防控和管理，在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中，明確提出了要實施慢性病綜合防控策略，《縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術(shù)方案》，為縣域慢病的分級診療提供了技術(shù)指導(dǎo)。

（二） 業(yè)務(wù)流程

（三） 核心功能

慢病患者發(fā)現(xiàn)/建檔		全病程跟蹤/病歷整合		定期健康評估/隨訪
在門診、住院、體檢環(huán)節(jié)主動發(fā)現(xiàn)或搜集符合要求的慢病患者進(jìn)行分科建檔		集成門診/住院/體檢數(shù)據(jù)，輔助醫(yī)生全面掌握患者疾病發(fā)展各個階段的信息和變化情況		慢病高危人群、慢病患者進(jìn)行長期跟蹤隨訪和定期健康評估，服務(wù)形式包括線上和線下
慢病復(fù)診管理		健康宣教		健康指導(dǎo)&健康處方
利用信息系統(tǒng)和慢病治療規(guī)范的支撐，有效的管理和督促患者按計劃到醫(yī)院定期復(fù)診		對不同人群開展線上慢病預(yù)防、疾病知識宣教，針對不同高危因素，向居民推送針對性的健康宣教資料		醫(yī)生根據(jù)患者個體情況，通過系統(tǒng)下達(dá)用藥、飲食、運動心理指導(dǎo)等各種干預(yù)措施
慢病監(jiān)測和預(yù)警		業(yè)務(wù)監(jiān)管		協(xié)診/轉(zhuǎn)診
支持居民通過院內(nèi)外監(jiān)測設(shè)備或手動輸入的形式持續(xù)更新重點監(jiān)測數(shù)據(jù)，形成持續(xù)化管理數(shù)據(jù)		支持按需導(dǎo)出業(yè)務(wù)統(tǒng)計報表。同時支持面向管理過程，以折線、柱狀圖、餅圖等形式的多維統(tǒng)計視圖		支持協(xié)診，可形成協(xié)診記錄。支持向上轉(zhuǎn)診審核，向下轉(zhuǎn)診時可查看患者病程記錄，保證臨床診療連續(xù)

（四） 產(chǎn)品特點

       高度智能化

              患者篩查智能化、患者評估智能化，智能對患者進(jìn)行任務(wù)分配，智能預(yù)警模型，提質(zhì)增效

       知識庫豐富   

              按照國家地方政策、管理指南等專家共識要求，內(nèi)置50+不同病種不同階段的路徑管理、20+風(fēng)險評估、

              10+診療評估、500+隨訪問卷、20+監(jiān)測方案、2000+宣教方案，同時能夠結(jié)合終端需求進(jìn)行優(yōu)化

       可延展性強   

               滿足縣域慢病和單體醫(yī)院慢病管理的需求，在一套方案中能提供覆蓋診前、診中和診后的全流程產(chǎn)品服務(wù)

               支撐

       一體化設(shè)計

               系統(tǒng)以“管理一體化、業(yè)務(wù)一體化、數(shù)據(jù)一體化、技術(shù)一體化、軟硬一體化”作為產(chǎn)品設(shè)計整體理念

（五） 應(yīng)用場景

“千縣工程”	醫(yī)院慢病中心	藥企/藥房
?？坡?lián)盟	醫(yī)共體	區(qū)域/縣域慢病管理中心

（六） 業(yè)務(wù)拓展功能

慢病門診醫(yī)生工作站（his插件）

會員積分

遠(yuǎn)程門診 遠(yuǎn)程會診

雙向轉(zhuǎn)診

慢病篩查設(shè)備

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（在線復(fù)診、慢病續(xù)方）