慢病管理系統(tǒng)平臺的功能應包括從下到上的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，以及自左向右的產(chǎn)品服務交流閉環(huán)管理。依據(jù)縣區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的情況，進行全面性、保護性、聯(lián)動性管理，注重醫(yī)療知識庫系統(tǒng)的搭建。

平臺開發(fā)需要考慮整體化、靈活度、配置方案等多種因素，進行簡潔明了、易于操作的終端設(shè)置。慢病管理系統(tǒng)平臺一般來說，包括但不限于下述功能，我們可按照醫(yī)療機構(gòu)日常需求進行定制化開發(fā)。

1.疾病篩查與健康風險評估

對慢病群體進行疾病篩查，掌握慢病及不良反應的風險控制與管理情況，并對最終結(jié)果進行識別、收集有關(guān)信息。

2.制定特色慢病管理方案  

系統(tǒng)針對慢病患者的個性化需求和差異定制針對性的解決方案。內(nèi)容包含膳食建議、運動指導、生活方式建議、用藥咨詢等相關(guān)內(nèi)容，支持自動統(tǒng)計信息，分析數(shù)據(jù)，并及時推送結(jié)果。

3.智能患者隨訪

根據(jù)慢病患者的識別情況，引導開展大批量智能化復診，并標注復診最終結(jié)果，對有不良反應或者有個性化需求的病患開展免費線上咨詢并做好記錄。數(shù)據(jù)自動監(jiān)控，及時統(tǒng)計慢病患者和重點患者隨訪比例及復診統(tǒng)計信息。

4.遠距離數(shù)據(jù)監(jiān)控

遠距離監(jiān)控血糖值、血壓值、心電圖等，通過智能穿戴設(shè)備，自動搜集血糖值、血壓值、心電圖等可視化數(shù)據(jù)，并在線生成匯總報表。

5.健康管理檔案構(gòu)建

針對慢病患者及重點對象監(jiān)管健康檔案，以身份證號碼為統(tǒng)一驗證信息，自動采集并管理目標的預約、檢查、診斷、治療等信息。健康管理檔案主要內(nèi)容包括：慢病對象篩選統(tǒng)計、高危對象檢查記錄、慢病檢查和干預情況統(tǒng)計、患者特色化管理方法統(tǒng)計、患者隨訪統(tǒng)計、轉(zhuǎn)診資料等。

6.風險監(jiān)測與提示

主要是依據(jù)慢病患者的疾病情況和在線指標檢測情況，全自動進行風險監(jiān)測與智能提醒。支持向患者進行風險預警提示，監(jiān)管風險監(jiān)測信號，及時分析處理并標記結(jié)果，并且支持對此類風險預警的全自動統(tǒng)計分析。

7.智能化臨床診治

大力協(xié)助醫(yī)務人員開展慢病患者診療、臨床診斷、用藥指南等，對相關(guān)數(shù)據(jù)信息進行實時統(tǒng)計分析。

8.患者自主管理

支持患者根據(jù)自我評價及方案進行管理，包含發(fā)布遠程監(jiān)控技術(shù)指標、進行特色化慢病管理和復診管理、健康信息發(fā)送、患者網(wǎng)上咨詢等，并可以對患者自主管理信息進行實時數(shù)據(jù)統(tǒng)計。